Allen Frances reconoce que tiene algunos problemas.
"Soy olvidadizo, despistado, a veces como compulsivamente...". Pero
entre sus haberes está el entrenar cada día su mente y su cuerpo ("se me da
genial el ejercicio físico"). Quizás por eso nunca ha necesitado
medicación para esas alteraciones y también porque, como dice, tiene muy
presente que están directamente relacionadas con la cotidianidad del ser
humano.
Frances lleva décadas dedicado a su profesión: la
Psiquiatría. Desde 1980 ha estado involucrado en la preparación del DSM, el
manual estadounidense donde se recogen los diagnósticos de las enfermedades
mentales. Colaboró en su tercera edición y dirigió la cuarta y, aunque en las
últimas décadas ha ido marcando las pautas para psiquiatras de todo el mundo,
fue la quinta edición -en la que él no estuvo presente- la más criticada y la
que más controversia generó, ya que se quisieron categorizar como enfermedades
problemas que para muchos expertos no eran una enfermedad real. Gracias al
debate generado en torno a este manual, su desarrollo se modificó y eliminó los
diagnósticos más controvertidos como la adicción al sexo. Sin embargo, algunas
patologías recogidas en esta última versión siguen estando en el punto de mira
de muchos especialistas que sostienen que sólo van a contribuir a psiquiatrizar
más la sociedad.
Como explica a este periódico Frances, de visita en
Madrid por la publicación en España de su libro ¿Somos todos enfermos mentales?
Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría (Ariel), según el DSM V,
"yo tendría un trastorno neurocognitivo menor, porque a medida que me voy
haciendo mayor se me olvidan las caras, los nombres y dónde he aparcado el
coche. Pero aun así, consigo funcionar. También tendría el síndrome de
atracones, porque se me da fatal la dieta y como todo lo que veo. Cuando mi
mujer murió, habría sufrido el síndrome del trastorno depresivo grave por la
tristeza que sentí. Mis nietos padecerían un trastorno de desregulación del
humor y déficit de atención. Y la lista podría seguir. Las definiciones de los
diagnósticos eran ya de por sí demasiado amplias en el DSM IV y con el quinto
se puede llegar a una vida cada vez más medicalizada, y eso incluye la receta
médica de pastillas".
Este psiquiatra no sólo cuestiona la última edición
del manual de Psiquiatría sino que también hace autocrítica con lo realizado en
las que él participó. "En la cuarta edición hicimos un esfuerzo para ser
conservadores y reducir la tendencia del hiperdiagnóstico. Rechazamos 92 de 94
sugerencias para nuevos diagnósticos. Pero las dos que incluimos, el síndrome
de Asperger y el trastorno bipolar II (una forma más leve de este trastorno)
resultaron en falsas epidemias y fueron los ejemplos más claros de un error. Lo
que deberíamos haber hecho es, además de ser conservadores, luchar contra
definiciones demasiado amplias. Empiezas pensando que vas a diagnosticar a un
grupo de personas pero al poco tiempo estamos todos diagnosticados. En la
propia tendencia del diagnóstico está la expansión y el medicar la vida
diaria".
Ejemplos de este sobrediagnóstico hay muchos. En su
libro, Frances menciona, entre otros datos, que la inclusión del síndrome de
Asperger en el DSM IV derivó que en 20 años se haya multiplicado por 40 el
número de diagnósticos en EEUU.
Detrás de ese abuso terapéutico hay varios
factores, según este experto, entre los que destaca el lobby de las
farmacéuticas. "La industria hace todo lo que puede para convencer a todo
el mundo de que están enfermos y que necesitan fármacos. Gastan miles de
millones de dólares en marketing de los medicamentos, publicidad que en EEUU
también va dirigida a los pacientes. La intervención más poderosa para luchar
contra el sobrediagnóstico y sobretratamiento sería parar en seco el marketing
de las farmacéuticas. Eso es lo que funcionó para las grandes empresas de
tabaco, que eran igualmente de poderosas hace 25 años".
Pacientes educados
Frances tampoco obvia la responsabilidad de la
sociedad, pues considera que la información es un arma poderosa frente a la
presión farmacéutica. "Necesitamos reeducar a los médicos y al público y
decirles que la medicación genera daños, no sólo beneficios, de que no todo
problema humano viene de un desequilibrio químico, que la tristeza no se debe
tratar, que el diagnóstico psiquiátrico es difícil de hacer y que se tarda
mucho tiempo para ello y, en muchas ocasiones, varias visitas con el paciente.
Algunos de los problemas vienen de los propios ciudadanos que, de entrada,
piden pastillas. La gente debe aprender que los fármacos pueden ser peligrosos
para ellos y para sus hijos. Sólo en raras ocasiones tomarse un medicamento es
la mejor solución. Ahora en EEUU los fármacos recetados matan más por
sobredosis que las drogas de la calle. Se causan más muertes con las
farmacéuticas que con los cárteles de la droga".
Igual de contundente se muestra otro médico, el
internista danés Peter Gøtzsche, director del Nordic Cochrane Center -un centro
dedicado a evaluar la evidencia científica de tratamientos médicos- y autor de
un libro que se ha presentado esta semana en Madrid llamado Medicamentos que
matan y crimen organizado. En este manual denuncia que el consumo de
medicamentos prescritos es ya la tercera causa de muerte a nivel mundial después
de las enfermedades cardiacas o el cáncer. No se informa de sus efectos y se
magnifican sus beneficios. "Algunos medicamentos, como los antidepresivos,
tienen una eficacia similar a la del placebo [sustancia inactiva]",
señalaba en rueda de prensa.
Porque, como insiste Frances, "si la gente
entendiera el efecto placebo tendría menos fe en las pastillas. La mayoría de
las personas acuden al médico en el peor día de su vida. Cuando salen de allí
con una pastilla van a mejorar pero, si la visita termina sin pastilla, también
mejorarán, porque sus propios mecanismos de defensa les ayudarán a ello. La
tasa de respuesta positiva ante el placebo es mayor del 50% y la de los
fármacos es del 65%. Muy poca gente se beneficia del fármaco, pero todo el
mundo que se lo toma sufrirá sus efectos secundarios. Las personas exageran el
beneficio porque no piensan en el efecto placebo ni en los daños de los
fármacos. Un público bien informado es lo mejor contra el sobrediagnóstico y el
abuso terapéutico. Y la mejor manera de proteger a los niños".
Consumo español
Pero, ¿se puede trasladar a España la realidad de
otros países como EEUU con un sistema sanitario tan radicalmente distinto al
nuestro? Para Eduard Vieta, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Clínic de Barcelona, la respuesta es claramente no. "El DSM es un catálogo
de diagnósticos para ver qué entra o no en las aseguradoras de salud. Esto no
tiene nada que ver con el sistema público que hay en nuestro país". No
obstante, reconoce que en los últimos años han aumentado mucho las consultas
por problemas relacionados con las emociones y la enfermedad mental. "Las
personas piden ayuda a los profesionales y algunas veces es por una enfermedad
y otras no. La única forma de atender a tanta gente es que la visita termine
con una receta. Pero también pasa lo contrario: que una persona con un
trastorno mental termine en otra especialidad y sin un diagnóstico
correcto".
Vieta insiste en que ese incremento de consultas no
se ha traducido en un aumento de fármacos. "Aquí se receta menos ahora. El
consumo de psicofármacos en España está muy por debajo de la prevalencia de
enfermedades mentales".
Algo con lo que no está de acuerdo Esperanza
Dongil, profesora de la Universidad de Valencia y psicóloga experta en terapia
de conducta, quien elaboró un informe en 2012 denominado El Consumo de
Psicofármacos en España y en los Países de su Entorno en el que se evidenciaba,
con datos de 2010, que el consumo de ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos
estaba aumentando desde 2000. "No sé los datos que maneja el doctor Vieta
pero según los estudios epidemiológicos que yo conozco, el incremento en el
consumo de estos fármacos está demostrado. Y creo que este aumento se debe a la
falta de formación y de tiempo de los médicos. Hay que tener en cuenta que un
especialista de familia tiene unos tres minutos para solucionar un
problema".
Esta demanda de fármacos también es constatada por
datos de la OCDE correspondientes a 2010. Según éstos, España ocupa el segundo
lugar en consumo de tranquilizantes. Así se ha puesto de manifiesto en el X
Congreso Internacional de la Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y
el Estrés, celebrado esta semana en Valencia. El presidente ejecutivo de este
congreso y catedrático de Psicología en la Universidad Complutense, Antonio
Cano, explica que el elevado consumo de medicamentos no se corresponde con el
número de patologías. "No somos un país con más trastornos de ansiedad.
Tendemos a psicopatologizar algunos problemas de la vida, por ejemplo, el
duelo. La tristeza es normal tras perder a un ser querido. Ir al médico a
sabiendas de que te va a dar una pastilla es patologizar un problema que no es
una enfermedad. La Organización Mundial de la Salud dice que en los duelos no
se deben dar psicofármacos. No lo dice por cuestión ideológica sino porque hay
personas que se pueden enganchar para toda la vida".
Este empeño por evitar un tratamiento no es compartido
por Vieta. "La gente que enferma por un duelo tiene que ser tratada. Hay
que darles la oportunidad de que se traten, pero eso no significa que reciban
necesariamente un fármaco. La psicoterapia también puede ayudar a mucha
gente", dice.
Fármacos en Atención Primaria
Sin embargo, muchas personas no pasan más allá de
la consulta del médico de Atención Primaria. Allí reciben un diagnóstico y de
allí salen con una receta que, según Frances, en muchas ocasiones es errónea.
Como ejemplo están las prescripciones de antidepresivos. Se dan para
depresiones leves en las que no están indicados, señala Cano, porque en éstas
lo que mejor funciona es la psicoterapia. El 70% de estos fármacos son
recetados por el médico de cabecera en España y esta cifra llega al 80% en
EEUU.
"Estoy de acuerdo en que el médico de cabecera
no tiene los instrumentos necesarios para atender a una persona en tres o
cuatro minutos más allá de darle una receta. En salud mental el tiempo es muy
necesario. Lo ideal sería tener una red de atención para estos problemas que no
se focalice en el medicamento. En España se podrían dar más plazas de PIR
[Psicólogo Interno Residente] e introducir el psicólogo clínico en Atención
Primaria. Actualmente, hay muy pocos", se queja Vieta.
En cambio, Miguel Gutiérrez, presidente de la
Sociedad Española de Psiquiatría -uno de los estamentos que ha organizado el
Congreso Mundial de Psiquiatría 2014 que se inicia hoy en Madrid- considera que
"el médico de familia está cualificado para determinadas cuestiones como
el diagnóstico de una depresión leve o moderada y ésta puede tratarse en
Atención Primaria. El culpable de la psicologización de la sociedad no es el
médico de primaria sino la sociedad".
El aumento del consumo de ansiolíticos e hipnóticos
que en España ha sido del 57,4% entre el año 2000 y 2012 o la multiplicación
por cuatro en la prescripción de antidepresivos desde el inicio del milenio
hasta 2011 es, para Gutiérrez, consecuencia del aumento de problemas
emocionales o psiquiátricos derivados de la crisis económica, "sobre todo
la ansiedad y la depresión, que están muy ligadas al aumento del paro, del
fracaso escolar... Porque lo primero que hacen muchos ciudadanos ante problemas
así es acudir al médico. Unas personas pueden afrontarlos por sí solas pero
otras no, por eso se dice que unos se ahogan en un vaso de agua. Lo que hay que
enseñar es que cada uno aproveche sus recursos personales para confrontar las
situaciones negativas de la vida".
Para Gutiérrez es clave la prevención y la
personalización de los tratamientos. "La medicina futura va hacia un
modelo de personalización y eso se consigue si somos capaces de prevenir.
Estamos avanzando mucho en medicina predictiva".
Conceptos que para Frances o Gøtzsche son erróneos.
"No hay ninguna prueba biológica que se pueda hacer para diagnosticar un
problema mental. No existe un límite trazado por una línea clara», afirma
Frances. Frente a lo que Gutiérrez argumenta que, a pesar de no haber
marcadores biológicos, sí existe la posibilidad de analizar los antecedentes
familiares y personales o los comportamientos nocivos como el abuso de alcohol.
"Todo ello nos conduce a establecer un riesgo. Lo que mejor predice el
futuro es el pasado. No obstante, creo que en unos años tendremos marcadores
biológicos como en otras especialidades". Algo que contradice Frances,
quien afirma que, en otras especialidades, ya se está conociendo los errores
por intentar detectar precozmente las enfermedades: "Se ha abusado mucho
de pruebas innecesarias que llevan a procedimientos dolorosos o a un exceso de
medicación, como ha ocurrido en el cáncer de próstata o en la hipertensión. Y
de eso ya se están dando cuenta otros médicos".
Clientes perpetuos
La predicción de una enfermedad en la infancia es
todavía más complicada. "Los niños son más difíciles de diagnosticar, se
tarda muchísimo con ellos, porque cambian tanto en el tiempo... Puede que
tengan un problema vinculado al desarrollo o con algo que esté pasando en su
familia o en el colegio. Pero son los clientes ideales para las farmacéuticas
porque si llegas a ellos los tienes para toda la vida".
Desde la inclusión del trastorno de déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) en el DSM la incidencia de esta enfermedad se
ha triplicado en EEUU. Como explica este psiquiatra en su libro, "gran
parte del incremento de casos de TDAH es el resultado de falsos positivos en
niños a los que les iría mucho mejor sin ser diagnosticados". E insiste a
este periódico: "Nos estamos gastando en EEUU unos 10.000 millones de
dólares al año en fármacos para el TDAH para tratar a muchos niños que
realmente no tienen ese problema y que están teniendo dificultades por culpa de
aulas caóticas. Al empequeñecerse los presupuestos para educación, se quitó de
en medio en muchos colegios a los profesores de gimnasia. Es mejor gastarse el
dinero en colegios que maldiagnosticar a los niños y tratarles con medicinas
caras".
A pesar de algunos informes que señalan que la
prescripción de fármacos para el TDAH se ha duplicado en los últimos años en
nuestro país, Juan José Carballo, responsable de la Unidad de Psiquiatría
Infantil y del Adolescente de la Fundación Jiménez Díaz en Madrid, sostiene que
España "está lejos del sobrediagnóstico. Sí que puede ocurrir que los
pacientes vayan a la consulta y que, como este trastorno está muy en la cabeza
de los especialistas, se les diagnostique erróneamente. Pero el 10% de los niños
y adolescentes que se estima que tiene síntomas con deterioro de su
funcionamiento por una enfermedad mental no está llegando a las consultas. Es
decir, muchos están aún sin tratar".
Tanto este especialista como el resto de los
consultados sostienen que la sociedad tiende a responsabilizar a los médicos de
sus males en lugar de ocuparse ellos mismos, de buscar el apoyo de los amigos o
la familia. Algo muy valioso y que parece haber sido clave en que, a pesar de
la crisis, en España no se hayan disparado los suicidios.
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