La resucitación de la cirugía cardíaca

Lo más agresivo no es siempre la peor opción; a veces, tratamientos conservadores, más coste-efectivos a corto plazo, son más caros, tanto en términos económicos como en los más importantes, en mortalidad y calidad de vida. Ahora, el primer gran estudio que ha comparado la efectividad de los dos procedimientos más empleados para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, la cirugía de revascularización coronaria con bypass, más agresiva, o la alternativa más conservadora que evita pasar por el quirófano, la intervención coronaria percutánea con colocación de mallas de acero (stent), parece demostrar que, en el caso de pacientes diabetes y enfermedad coronaria multivaso -varias arterias afectadas-, la cirugía es más eficaz en cuanto a la evolución de los pacientes.

El trabajo, que se presenta en la Reunión Anual de la Asociación Americana del Corazón y se publica en The New England Journal of Medicine supone, en palabras de su autor, Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), «la resucitación de la cirugía cardiaca» porque puede «cambiar las recomendaciones terapéuticas para miles de individuos con diabetes y enfermedad coronaria». De la misma opinión es Gary H. Gibbons, director del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (NHLBI) de EE.UU.: «los resultados confirman que la cirugía con bypass es, en términos generales, una mejor opción terapéutica para personas con diabetes y enfermedad coronaria multivaso. Por lo tanto, pueden ayudar a los médicos a prevenir eventos cardiovasculares como ataques cardiacos o muertes entre estos pacientes».

Fuster va un poco más lejos. «No sólo en los pacientes con diabetes debemos ofrecer la cirugía; también en aquellos enfermos cardiovasculares complejos, que tienen enfermedad multivaso, aunque no sean diabéticos, como ya habían sugerido algunos estudios preliminares».

Se calcula que entre el 25% y el 30% de los pacientes que requieren de una cirugía con bypass o de un stent padecen conjuntamente enfermedad coronaria multivaso y diabetes. Así, la cifra de pacientes es muy elevada; sólo en España se calcula que hay 4 millones de personas con diabetes y en 2010 fallecieron 35.259 personas por patologías isquémicas del corazón.

Más agresivo

La revascularización coronaria con bypass es un procedimiento más agresivo que en los últimos años ha ido perdiendo terreno ante intervención coronaria percutánea con stent, un procedimiento mucho menos invasivo. En el primero, los cirujanos cardiacos intentan mejorar el flujo sanguíneo hacia el músculo cardiaco usando una arteria sana o una vena de otra parte del cuerpo para eludir la arteria coronaria bloqueada. En el segundo caso, las arterias bloqueadas se abren desde dentro con un globo que se infla. A continuación, se inserta una pequeña malla, conocida como stent, que mantiene la arteria abierta, de forma que la sangre continúa fluyendo hacia el músculo cardiaco.

En el estudio han participado 140 centros médicos de 16 países, incluidos seis hospitales españoles, y 1.900 adultos con diabetes y enfermedad coronaria con estrechamiento en varios vasos sanguíneos, pero no en la arteria coronaria izquierda principal, que requiere tratamiento inmediato con cirugía con bypass. El tipo de stent que se utilizó, denominado stent recubierto de fármacos, está rodeado de un medicamento que se libera lenta y continuadamente para prevenir que la arteria abierta se vuelva a bloquear. Según la Fundación Española del Corazón, en España se colocan al año más de 100.000 stents, de los que entre el 20% y el 25% se realiza tras un infarto de miocardio.

Cambio en las recomendaciones

Para Fuster, los resultados del trabajo son «espectaculares»: a los 5 años los pacientes que se habían sometido a una cirugía con bypass presentaban menos efectos adversos y mejores tasas de supervivencia que aquellos a los que les habían practicado una intervención con stent. En concreto, explicó Fuster a ABC, la cifra de ictus, ataques cardiacos o muerte era de un 18,7% en los tratados con cirugía con bypass, mientras que en el otro grupo era del 26,6%.

Y aunque reconoce que el número de ictus fue ligeramente más habitual en el grupo que se sometió a cirugía, recuerda que este es un riesgo muy conocido de la cirugía con bypass. Sin embargo, apunta, hubo más fallecidos por cualquier causa en el grupo del stent (un 16,3%) que en el de la cirugía con bypass (un 10,9%).

Difícil decisión

Sin embargo, y a pesar de estos resultados, la decisión ante una enfermedad coronaria de múltiples vasos sigue siendo compleja. La cardiología intervensionista, con técnicas como el uso de stents recubiertos de fármacos, ha demostrado una gran eficacia. Hasta ahora, se esgrimían los costes de la cirugía como un factor determinante en la elección de una u otra técnica. Sin embargo, según Fuster, «la decisión puede ser más sencilla ahora, ya que la cirugía ha demostrado no solo ser más eficaz, sino también más coste efectiva a largo plazo».

La decisión entre una técnica u otra está, en muchas ocasiones, en manos del paciente. Y esto, en opinión de Valentín Fuster, director del Instituto Cardiovascular del Mount Sinai Hospital de Nueva York (EE.UU.), puede ser un grave error. «Si se quiere vivir más tiempo, ésta es una decisión equivocada», señala el director del CNIC. Recuerda Fuster que en más de la mitad de los pacientes con estas característica se emplea la técnica menos agresiva.

Para Fuster, los resultados de este trabajo, junto con otros sugeridos en investigaciones previas, demuestran que «a menos que haya algo que lo impida, la cirugía con bypass debe ofrecerse siempre como primera opción». La calidad de vida, las probabilidades de estar libre de enfermedad y el hecho de que es más coste-efectivo a largo plazo inclinan la balanza de la efectividad terapéutica a favor de la cirugía con bypass. «Ya no hay excusas para no utilizar la cirugía», concluye.

Premio por su contribución a la medicina cardiovascular

La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) ha otorgado a Valentín Fuster uno de los premios más prestigiosos en el área cardiovascular. La AHA premia a Fuster por sus contribuciones «significativas y sostenidas en el tiempo» en un amplio espectro de la medicina cardiovascular, hallazgos que han «acelerado el progreso hacia la conquista de la enfermedad y el enriquecimiento general de la condición humana».

La entidad reconoce que, con un enfoque en la investigación traslacional, Fuster ha aportado numerosos conocimientos a la patogénesis de la enfermedad de las arterias coronarias y la trombosis, entre los que destacan: la identificación pionera del importante papel de las plaquetas en la enfermedad aterotrombótica; el descubrimiento de que las plaquetas pueden crear bloqueos tras la colocación de un bypass coronario -bloqueos que pueden ser prevenido con aspirina-; la revelación de que la ruptura de placa de ateroma se da a menudo y de forma paradójica en pequeñas lesiones que parecen inactivas y cuyo comportamiento es, por lo tanto, impredecible; la identificación y caracterización de la placa de ateroma más vulnerable a través de resonancias magnéticas de última generación; el descubrimiento de que dicha vulnerabilidad se puede revertir con estatinas, o la a demostración in vivo del papel del colesterol HDL para revertir las placas ricas en macrófagos y lípidos, entre otros.

Además de sus logros en investigación, el director general del CNIC ha contribuido de forma significativa a aumentar el conocimiento de la enfermedad coronaria, a elevar su tratamiento y a eliminar los obstáculos geográficos a su erradicación. En este sentido, ha liderado diversas iniciativas para inculcar la idea de que las enfermedades no comunicables son un problema global. La Organización de las Naciones Unidas así lo ha reconocido y Fuster lideró una comisión del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. para desarrollar unas guías de promoción de la salud cardiovascular a nivel mundial.

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